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OPTAM et OPTAM-CO

L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou l'Option pratique tarifaire maîtrisée Chirugie-Obstétrique (OPTAM-CO) a remplacé le Contrat d'accés aus soins (CAS) au 1er janvier 2017.

Le principe est le suivant : 

- Le médecin(secteur2) ayant adhéré à l'OPTAM ou OPTAM-CO accepte de limiter ses dépassements d'honoraires.

- L'adhésion du médecin conventionné secteur 2 à l'OPTAM ou OPTAM-CO permet à ses patients d'obtenir un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l'Assurance maladie et par leur complémentaire santé.

 

OPTAM ou OPTAM-CO : quel remboursement de l'Assurance maladie ?

L'Assurance maladie pratique, pour certaines consultations ou actes médicaux, des écarts de remboursement selon que l'assuré consulte un médecin conventionné secteur 1 (qui ne pratique pas les dépassements d'honoraires) ou un médecin secteur 2.

Pour les médecins adhérents à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO cet écart de remboursement a été supprimé par l'assurance maladie.Les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO sont remboursés par la sécurité sociale de la même manière que pour un conventionné secteur 1.

 

OPTAM ou OPTAM-CO : quel remboursement de la mutuelle santé?

Lorsque le patient dispose d'une complémentaire santé, une partie ou la totalité de ses dépenses de santé, non remboursées par l'Assurance maladie (appelée ticket modérateur),sont prises en charge par son contrat.

A ce titre, le contrat santé peut proposer le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM.

Cependant, lorsque la complémentaire santé est un contrat responsable, la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM,depuis l'entrée en vigueur du nouveau cahier des charges, est plafonnée.

Elle ne peut excéder 100 % depuis le 1er janvier 2017.

De plus, lorsque le contrat responsable rembourse les dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM, il doit alors mieux prendre en charge ceux des médecins ayant adhéré à l'OPTAM.Cette différence doit etre au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

A la Polyclinique Saint-Odilon, plusieurs praticiens secteur 2 adhèrent désormais à L'OPTAM-CO.La mention "Adhère à l'OPTAM-CO" apparait dans la rubrique "praticiens".